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寒战

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寒战,证名。见《素问玄机原病式.六气为病》形寒作颤抖状。体内寒盛多见此证,亦可由热郁所致。在诸热病中,疟疾“先寒后热”之寒,多表现为寒战。参见寒栗战栗

寒战,机体为了抵御外界寒冷的气候,维持正常的体温,会通过寒战来产生大量的热量。从而保证了机体的正常生理功能。

总体上说是身体急需能量补充,打寒战的时候身体肌肉抽动,这个时候细胞会产生能(neng)(neng)量来支持肌肉运动(dong)(dong)。而产生的(de)(de)能(neng)(neng)量中除一部分(fen)用于(yu)细(xi)胞自身活动(dong)(dong),大(da)部分(fen)一热能(neng)(neng)形(xing)式散失(shi),所以人(ren)冷的(de)(de)时候会打(da)寒战(zhan)。  

目录

原因

手术类

1.麻醉患者散热增加:硬膜外阻滞后,阻滞区皮肤温度明显增加,而非阻滞区皮肤温度下降,同时鼓膜温度降低,当鼓膜温度下(xia)降幅度接(jie)近0.5℃时(shi),则开(kai)始发生寒战,提示硬

热鸡汤的营养成分和热量能减轻寒战症状

膜外麻醉后寒战与中心体温降低有密切关系。

2.麻醉患者产热增加:体温调节中枢为保持恒定的温度主要通过骨骼肌收(shou)缩(suo)以增加热能的(de)产(chan)生来加以调节(jie)。但阻(zu)滞区(qu)的(de)骨骼(ge)肌已丧失收(shou)缩(suo)产(chan)热能力,只(zhi)有(you)非阻(zu)滞区(qu)的(de)骨骼(ge)肌产(chan)生收(shou)缩(suo),因此临床上就出现(xian)寒战的(de)现(xian)象。

3.环境温度过低:包括室内温度过低、皮肤用易挥发消毒剂(如75%乙醇)且消毒面积过大(da),术中输(shu)注大(da)量冷(leng)(leng)液(ye)体或温度(du)较(jiao)低(di)的库(ku)存(cun)血,以及用大(da)量的冷(leng)(leng)盐水反复冲洗体腔等。

4.体温过高:见于急性腹膜炎而急诊手术者。

5.输液或输血导致的热源反应  

生(sheng)活(huo)类

1. 低温的因素:由于低温引起的寒战属于冷诱导的温度调节寒战。冷通过刺激体表温度受体和颅内温度神经元,同时作用于下丘脑的(de)体温调节(jie)中枢,使肌肉、心(xin)肺活动增强,产热(re)增加,以保持身(shen)体的(de)热(re)平衡。

2. 致热原因素:如患者在手术输血输液过程中,突然出现寒战、高热,体温可达38~41℃并伴有恶心、头疼(teng)、脉(mai)速等症状(zhuang),应警惕输血输液所(suo)致的热原(yuan)反(fan)应。这可(ke)能是由于(yu)致热原(yuan)使体温调节中枢(shu)失衡(heng)所(suo)引起。

3. 病人因素:研究表明,年轻病人麻醉后寒战的发病率高(gao)于(yu)老年(nian)病(bing)人(ren),这可能与年(nian)轻(qing)病(bing)人(ren)机体对低热(re)的保护机制比老年(nian)病(bing)人(ren)完善有(you)关。另(ling)外,Crossley对2595例进入观察(cha)(cha)室的病(bing)人(ren)进行(xing)观察(cha)(cha)发现,男(nan)性病(bing)人(ren)寒战发生率显着高(gao)于(yu)女(nv)性病(bing)人(ren),青壮年(nian)病(bing)人(ren)高(gao)于(yu)小儿(er)和老年(nian)病(bing)人(ren)。而寒战的发生与病(bing)人(ren)的身高(gao)、体重无明显关系。

4. 药物因素:研究发现,术前使用抗胆碱药可减少寒战的出现。在术中应用阿芬太尼哌替啶也可减少寒战的发生,而在术中应用挥发性麻醉剂则易发生寒战。报道术前应用止痛药的病人寒战发生率高于不用止痛药者,而术前给安定药(yao)的病人(ren)寒战率低于不给安定剂的病人(ren)。

5. 缺氧:手术过程中,多种因素可导致低氧血症,使患者出现缺氧性寒战,可伴有头痛、脉率增快、呼吸深快、血压上升、PaO2下降。严重时心率减慢、呼吸抑制、神智不清,甚至惊厥。  

分类

在医学上来讲,寒战大多发生在急性发热性疾病之前。感染性疾病的致病原,作用于机体引起发热时,病人全身发冷、起鸡皮疙瘩和颤抖,即肌肉不自主活动,此称为恶寒战栗,简称寒战。寒战是高热的先声,寒战期间,体温已有升高,在发热不太高的前期,有时病人仅有全身发冷感,而无战栗,称为发冷。二者在程度上不同,但可反映发热性疾病在性质方面的区别。临床上常见以下疾病可引起寒站:  

急性细菌性感染

脓胸肺脓肿丹毒胆囊炎急性发作、门脉血栓性脉管炎细菌性肝脓肿骨髓炎等各种急(ji)性发热性疾(ji)病(bing),均先寒战后高热,继而出(chu)现各种疾(ji)病(bing)特有的症状。  

肺炎

可先出现寒战,随之发生高热,体温呈稽留热型。胸痛咳嗽、咯铁锈色痰等呼吸道症状,多在寒战和高热之后出现。个别患儿可无发热,甚至体温过低,此多见于休克型肺炎。  

支气管肺炎

发病急(ji)者可(ke)先(xian)出(chu)(chu)现寒战再出(chu)(chu)现发热,发病缓慢者可(ke)无寒战,此时发热多为渐(jian)升型。  

亚急性细菌性心内膜炎

在高热开始前可有寒战,并多次反复,在发生栓塞时此(ci)种(zhong)现象更易出现。  

手术寒战

这种现象临床较为常见,尤其是冬春季节,气候越寒冷,寒战反应发生率越高。手术后寒战反应的发生多由于手术中体表暴露、皮肤消毒等引起散热过多;术中失血;大量输液输血;手术时的紧张心理,使周围血管痉挛收缩,影响回心血量和微循环麻醉药物进人机体后,体表血管扩张,散热增加,麻醉药毒性反应致体温下降。也有人认为麻醉苏醒过程中由于麻醉药的残余作用使大脑体温调(diao)节中枢功(gong)能紊乱,导(dao)致寒战(zhan)发生。  

其他

另外,人们在生活中常常可以看到,有的患儿在发热前先出现寒战,寒战过后往往表现为高热。这是因为多数患儿的发热是由致热原所引起。中性粒细胞和大单核细胞内含有致热原前质,在一定的刺激条件下,白细胞可被激活,并且释放致热原。致热原通过血流到丘脑下部的体温调节中枢,体温调节中枢受到刺激后,就会产生兴奋,冲动通过交感神经引起皮肤毛细血管收缩,血流减少,这时皮肤温度就会下降,从而刺激温度感受器引起骨骼肌张力增加,肌纤维呈微细收(shou)缩,皮肤(fu)内竖毛肌收(shou)缩。因此.患儿会出现寒战,我们会看到(dao)孩子的皮肤(fu)出现“鸡皮疙瘩”。

在寒战后出现的发热一般都是高热,多见于重症感染,应(ying)该积极做(zuo)好治疗和(he)护理(li)工作。在患儿寒战时,应(ying)进行保(bao)温,尤其(qi)是四肢等末稍部位(wei)的保(bao)温,给予(yu)服用热(re)饮(yin)料。在高(gao)热(re)时,要及时降温,并随(sui)时观察(cha)病情(qing)变化,防止发(fa)生惊厥。  

治疗

导致寒(han)(han)战的(de)病(bing)因(yin)较多(duo),每(mei)种疾病(bing)的(de)治疗都(dou)不甚相同。故应该根(gen)据病(bing)因(yin)不同对因(yin)处理(li)。但针对寒(han)(han)战这(zhei)个(ge)症状而言,可以采(cai)取一些治疗措施以缓(huan)解(jie)寒(han)(han)战,尤其是在手术时。寒(han)(han)战的(de)发生(sheng)会影响手术的(de)顺利进(jin)行,所以需要(yao)及时控(kong)制寒(han)(han)战。

药物治疗

(1)中枢兴奋药:代表性药物是多沙普伦,中枢性兴奋药,加快大脑从麻醉药物抑制中的恢复,由此建立对脊髓反射的正常控制,产生有效的治疗麻醉后寒战作用。 Fry用1mg/kg多沙普伦治疗14例寒战病人,有效率100%,无任何并发症。 Singh选择60例病人进行双盲对照研究,生理盐水组(n=20)、哌替啶组(0.3mg/kg,n=20)和多沙普伦组(1.5mg/kg,n=20),静脉给(ji)药2~3分钟(zhong)后,多沙(sha)普伦和(he)哌替啶组均能有效治疗寒战,而生理盐水组给(ji)药10分钟(zhong)后,15例病人仍(reng)然寒战。

(2)阿片类药:代表药物为哌替啶,通过兴奋μ和κ吗啡受体(ti)而(er)产生(sheng)控制寒战的(de)效果(guo),其中主(zhu)要通过(guo)兴奋κ受体(ti)而(er)起(qi)作用。 Claybon等(deng)使用哌替啶(ding)0.4mg/kg,在5分(fen)钟内73%的(de)麻醉后寒战病人(ren)的(de)寒战消失。

(3)α2-肾上腺受体激动剂:代表药物是可乐定,具有抗麻醉后寒战作用,可能是通过抑制大脑体温调节中枢,降低寒战阈值,在脊髓水平抑制体温传入信息,从而抑制了寒战。 Joris等选择40例寒战病人,生理盐水组或可乐定37.5μg组的寒战控制效果无差异性,而可乐定75μg组在给药后4分钟,寒战消失率为100%;可乐定150μg组给药后2分钟内,寒战全部消失。表明应用可乐定治疗寒战,疗效显著,并与药量呈正相关

(4) 曲马多:曲马多的作用机制:在脊髓节段上,具有抑制5-HT和去甲肾上腺素重吸收,减弱(ruo)阿(a)片(pian)活(huo)性(xing),抑制疼(teng)痛信号(hao)传(chuan)递等(deng)作(zuo)用(yong)(yong)。 5-HT和去(qu)甲肾上腺素在体温控(kong)制中起着重要作(zuo)用(yong)(yong),但曲马多(duo)(duo)对(dui)体温控(kong)制的(de)影(ying)响仍有待(dai)于(yu)阐明。 Witte等(deng)对(dui)72名成(cheng)年患者证实,1mg/kg曲马多(duo)(duo)。可100%阻止寒战(zhan)发生,比较(jiao)曲马多(duo)(duo)与哌替啶(ding)(ding)的(de)作(zuo)用(yong)(yong),认为在哌替啶(ding)(ding)与之前所用(yong)(yong)的(de)阿(a)片(pian)药(yao)有协同作(zuo)用(yong)(yong),可能有呼吸抑制危险,而(er)曲马多(duo)(duo)则较(jiao)安全和有效。  

物理治疗

Sessler等对硬膜外麻醉病(bing)人(ren),采取皮肤加热或不加热措(cuo)施,结(jie)果(guo)不加热组(zu)的(de)寒(han)战发生率(lv)高,鼓(gu)膜温度明显降低。 Sharkey观(guan)察30例寒(han)战病(bing)人(ren)使用辐射热治疗,22例寒(han)战消失(shi),4例寒(han)战减轻(qing)。

通过(guo)物理(li)方法给患者保温,或提高(gao)环境(jing)温度,可减(jian)少冷信息(xi)传入(ru),减(jian)少和抑制寒(han)战,此项观点已被普(pu)遍(bian)接受(shou)。  

手术预防寒战措施(shi)

1.术前心(xin)理护(hu)理:手术前1 d,到病(bing)房(fang)了解(jie)患(huan)者(zhe)的病(bing)情(qing)及心(xin)理状(zhuang)态,给予患(huan)者(zhe)必要(yao)的解(jie)释,包括硬膜外麻醉的可(ke)靠性、方式等。

2.调整手术间温度湿度,减少机体散热:在秋冬及初春季节,气温偏低,术前术中保持体温很重要。因此,在患者进入手术室前,宜提前将室温提高至25℃左右,麻醉前要给患者盖好被子,提醒医生尽量缩短皮肤消毒时间。需要注意的是,如有条件,应控制室内湿度在40%~60%之间,以减少患者术中的蒸发散热。另外(wai),不应以自我感觉来判(pan)定(ding)患者是否舒适,因为患者术中无太多覆盖,且(qie)体腔暴露,散热要比普通人大得多。

3.输(shu)(shu)入(ru)预热(re)(re)液(ye)体:术中(zhong)所(suo)输(shu)(shu)入(ru)的(de)液(ye)体及冲洗体腔所(suo)使用(yong)的(de)液(ye)体应提前(qian)预热(re)(re),以免不必要的(de)热(re)(re)交换(huan)所(suo)引起的(de)体热(re)(re)散失。我们的(de)做法(fa)是(shi),将(jiang)液(ye)体提前(qian)放入(ru)40℃的(de)水浴(yu)锅内加(jia)热(re)(re),然(ran)后用(yong)于患(huan)者。术中(zhong)所(suo)输(shu)(shu)库血,可组织台下人员(yuan)进行(xing)适(shi)当预热(re)(re)。

4.术前及术中用药:术前应根据患者具体情况给予镇静催眠药。术中配合麻醉医师给予冬眠镇痛联合用药,如(ru)哌替啶、安(an)定等。

5.及时处理输血或输液引起的致热源反应:此类反应除有寒战外,还有皮疹临床表现,因此应(ying)认真(zhen)细致(zhi)观(guan)察并加以(yi)区(qu)别,及时给予抗过敏处理(li)。

6.吸氧:如果因室温低或其他原因使患者体温降低至34~30℃,机体则通过增加产热和减少散热来保持体温,从而出现寒战。此时,血糖升高,心(xin)率、心(xin)律也出(chu)现(xian)相(xiang)应变化,氧利用减少(shao),如(ru)果(guo)吸入氧浓度不够(gou),就很容易(yi)出(chu)现(xian)低氧血(xue)症。为避免此反应发生(sheng),术中应持(chi)续(xu)面罩给氧。

围手术期寒战多见于椎管内麻醉,可于术前、术中、术后出现麻醉后寒战的确切发生机制尚不清楚,即使保温、输入温液体也不能有效防止寒战的发生,可能是神经、内分泌运动系统等共同调节寒战的发生、发展过程。麻醉后寒战是一种体温调节现象,是对中心体温降低的一种生理反应。椎管内注入局麻药导致部分交感神经被阻滞,阻滞区的血管不能发生代偿性收缩,削弱了机体对寒冷的反应能力,因此体温通过传导的方式迅速由中央室向外周室分布,中央室的体温随之下降。另外运动神经被阻滞后,通过肌肉运动和张力产生的热量随之减少,阻滞区域皮肤温度上升给调节系统造成错觉,使其对实际是低于正常的中心体温不发生反应,区域阻滞后外周(zhou)的(de)冷感(gan)觉(jue)传入信号被阻断,中枢认为外周(zhou)处于温暖状态,因而中枢不指令产热以(yi)增加(jia)外周(zhou)温度(du)。众多因素致使机体产热减少,中央室温度(du)进一步(bu)降低(di),引起(qi)寒战反应。

椎管内麻醉后寒战的防治:

1、生物胺类:曲马多是临床常用的镇痛药,同时还具有强效的抗寒战作用,其作用机制是抑制突触对5-HT、去甲肾上腺素及肾上腺素的摄取,促进5-HT的释放,并能有效作用于中枢的α2肾上腺素能受体

α2肾上腺素能受体激动剂,此类药物主要作用于钾离子通道,使钾离子内流增加,神经细胞处于去极化状态,神经冲动传导减慢,导致体温中枢对体温的敏感性降低。另外,它还可以阻滞钙离子内流,使其停留在细胞表面,发挥体温调节中枢稳定细胞膜的作用,降低冲动传导的效应。其代表(biao)药物为可乐定。

5-HT III型受体拮抗剂是一种抗呕吐药,其代表为恩丹西酮,8mg静注可有效抑制术后寒战,且无心血管副作用,与吗啡、地西泮硫喷妥钠之间无相互作用。由于其注射1.5h后产生最大作用,半衰期3小时,建议术前用药。格雷司琼是另(ling)一(yi)种高(gao)选(xuan)择性5-HT III受体拮抗(kang)剂,3mg本药缓慢(man)静注可有(you)效防治(zhi)术后寒(han)战的(de)发生,其可能机制(zhi)为抑(yi)制(zhi)下丘脑水平(ping)对体温(wen)的(de)调(diao)节(jie)。

2、类:代表药物为哌替啶,其抗寒战效果是抗血管收缩效应的两倍,它不仅可以激动μ受体还可以激动κ受体,并对多种非阿片类受体产生不同程度的效应。镇痛剂量的哌替啶可有效抑制5-HT的再摄取(但哌替啶与单胺氧化酶抑制剂联合应用时,可导致5-HT的积累,发生致命性的高热),抑制中枢及神经末稍去甲肾上腺素的再摄取,且这种效应不被纳洛酮所阻断,故(gu)不受(shou)阿片受(shou)体(ti)调(diao)节(jie)。另外它还激动α2-肾(shen)上腺(xian)素(su)能(neng)受(shou)体(ti),对(dui)M受(shou)体(ti)产生(sheng)竞争性拮抗效(xiao)应。哌替啶(ding)独特(te)的抗寒战效(xiao)应可能(neng)是对(dui)上述不同(tong)类(lei)型的受(shou)体(ti)的综合调(diao)节(jie)的结(jie)果(guo)。

3、NMDA受体拮抗剂:苯海拉明具有M及NMDA受体拮抗效应,可应用于(yu)围(wei)手术期(qi)止痛和抗(kang)寒战

4、兴奋剂哌甲酯是另一种有效的抗寒战药物。它的作用机制是作用于多巴胺、去甲肾上腺素、5-HT神经纤维突触前部位,阻止这些神经递质的(de)再摄取。其对(dui)脊髓和上行觉醒系统的(de)激活可能是其抗(kang)寒战效(xiao)应的(de)主要作(zuo)用(yong)机制。

由于尚未发现决定寒战反应的特定解剖学结构或生理、药理部位。所以,除术中要求低温进行心脑等重要脏器保护和脊髓损伤病人(ren),所有患者(zhe)均应采用保温措(cuo)施。各种抗寒战(zhan)药物通过不同的(de)作用机制达到不同程(cheng)度的(de)抗寒战(zhan)目的(de),临床(chuang)上应根据患者(zhe)的(de)麻(ma)醉及手术类型及寒战(zhan)程(cheng)度的(de)不同选择(ze)药物。

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